基礎項目

　１　お子さんとの続柄をお答えください

　２　お子さんは，祖父母と同居していますか

　３　お子さんは，何人きょうだいですか

子どもの態度や行動について

　４　お子さんは，社会のルールやマナーを守っている

　５　お子さんは，時間を守っている

　６　お子さんは，あいさつをしている

　７　お子さんは，うそをつかない

　８　お子さんは，人への思いやり（やさしさ）をもって行動している

　９　お子さんは，家庭内で規則正しい生活を送っている

　10　お子さんは，いのち（人や動物，植物）を大切にしている

　11　お子さんは，家で動物や植物を育てている

　12　お子さんは，自分からあらゆることにチャレンジしている

　13　お子さんは，家庭での役割や仕事を，責任をもって果たしている

　14　お子さんは，周りの人の役に立つ行動をしている

　15　お子さんは，好きなことや得意なことがある

　16　お子さんは，家の手伝いをしている

　17　お子さんは，地域の行事に参加している

　18　お子さんは，読書に親しんでいる

　19　お子さんは，身の回りの自然や環境を大切にしている

　20　お子さんは，自然と触れ合っている

保護者（親）のしつけについて

　21　社会のルールやマナーを守ることの大切さを教えている

　22　時間を守るように働きかけている

　23　お子さんとあいさつを交わしている

　24　人にあいさつをするように働きかけている

　25　うそをつかないようにしつけている

　26　人への思いやり（やさしさ）をもって行動するように働きかけている

　27　いのち（人や動物，植物）を大切にするように教えている

　28　人のまじめな行為や発言を笑うことが，よくないことであると教えている

　29　あらゆることに自分からチャレンジするように働きかけている

　30　家庭での役割や仕事を，責任をもって果たすように働きかけている

　31　周りの人の役に立つ行動をするように働きかけている

　32　家の手伝いをさせている

　33　地域の行事に参加するように促している

　34　家族一緒に食事をするように心がけている

　35　読書に親しませようとしている

　36　身の回りの自然や環境を大切にするように働きかけている

　37　自然と触れ合う機会を設けている

　38　学校の方針を受けて，お子さんの学習習慣や生活習慣の改善を行っている

その他

　39　携帯電話やスマートフォンを使うときのお子さんとの約束

　40　保護者としてお子さんに望む将来の姿

基礎項目

　１　あなたの性別はどちらですか

　２　あなたは，祖父母と一緒に住んでいますか

　３　あなたは，何人きょうだいですか

　４　あなたは，普段，家で夕食を誰と一緒にとりますか

　５　あなたは，普段，何時頃に寝ますか

　６　あなたは，１か月に何冊本を読みますか

　７　あなたは，１日に何時間携帯電話やスマートフォンを利用しますか

規範意識について

　８　約束やきまりを守ることは大切である

　９　人の気持ちが分かる人間になりたい

　10　うそをつくことはいけないことである

　11　いじめは，どんな理由があってもいけないことである

　12　いのち（人や動物，植物）は大切である

　13　人にやさしくすることは大切である

　14　お世話になった人々に感謝をすることは大切である

　15　人のまじめな行為や発言を笑うことは，いけないことである

　16　人に会ったときにあいさつすることは大切である

　17　自分の役割や仕事を，責任をもって果たすことは大切である

　18　自然や環境を守ることは大切である

自己について

　19　わたしは，よいところがある

　20　わたしは，人の役に立っている

　21　わたしは，自分のことが好きである

　22　わたしは，困難にあっても，粘り強くがんばることができる

　23　健康や安全に気をつけ，規則正しい生活をしている

　24　約束やきまりを守っている

　25　いのち（人や動物，植物）を大切にしている

　26　自分の役割や仕事を，責任をもって果たしている

　27　難しいことでも，失敗を恐れず挑戦している

　28　普段，朝食をとっている

　29　世界で活躍できる人になりたい

　30　将来の日本をよくする人になりたい

他との関わりについて

　31　人にやさしくしている

　32　人が困っているときは，進んで助けている

　33　家で動物や植物を育てている

　34　人に会ったらあいさつをしている

　35　日頃お世話になっている人々に感謝の気持ちを伝えている

　36　人のまじめな行為や発言を笑わないようにしている

　37　今住んでいる地域の行事に参加している

　38　学校の出来事などを家の人に話している

　39　暮らしの中で，自然や環境を守るための活動をしている

　40　よいことをして，身近な人（家の人や先生）にほめられる

　41　悪いことをして，身近な人（家の人や先生）にしかられる

　42　自分のしたことで，近所の人から注意される

その他

　43　携帯電話やスマートフォンを使うときの家の人との約束

　44　将来どんな理由で仕事を選ぶか

　45　勉強に一番やる気がわいてくるのはどんなときか

　46　よいことと悪いことの区別を一番よく教えてくれる人はだれか

　47　生活面について,家の人から一番よく注意をうけること